脑血管病患者运动功能的评定及康复护理

脑血管病患者运动功能的评定及康复护理

脑病网 http://www.naobing.org/   发布时间：2009-5-8 8:20:01

　康复护理的总的目标是：按照以人为本、整体护理和全面康复的原则，通过护理工作，从生理上和心理上为患者提供一个有利于康复的环境和创造有利于康复的条件。　 　一 周围性瘫痪的康复过程分为六个阶段 　　周围性瘫痪的康复过程是肌肉力量从小到大的量变过程，常用徒手肌力检……

一 周围性瘫痪的康复过程分为六个阶段

　　周围性瘫痪的康复过程是肌肉力量从小到大的量变过程，常用徒手肌力检查法进行评价。中枢性瘫痪的康复过程是运动模式的质变过程，常将其恢复分为弛缓、痉挛、联带运动、部分分离运动、分离运动和正常六个阶段。

　　　在康复过程中正确的判断患者运动模式所处的不同阶段，对异常的运动模式予以抑制，对丧失了的正常运动模式进行诱发训练，是瘫痪运动功能能否较好恢复的关键，如果错误的将中枢性瘫痪认为是肌力的丧失，用肌力的大小评价运动功能恢复的好坏，鼓励病人进行提高肌力训练，就会使训练陷入盲目性，将运动功能的恢复导入误区。由此可见，中枢性瘫痪与周围性瘫痪有着本质的区别。

　　二、 运动功能的评定

　　评定的意义是什么？——“量体裁衣”

　　评价是运动疗法和作业疗法工作程序中非常重要的内容。在康复医学领域中，一切治疗手段都从初期评价开始，至末期评价结束，其观察于治疗的全过程。俗话说“量体裁衣”，量身定做的衣服才合身。因此，只有掌握了正确的评价方法，治疗师、康复护师才能根据本专业的特点准确的设计患者的康复目标，判定行之有效的康复计划，使康复治疗工作顺利进行。

   社会因素障碍的评定受到多种无形的不确定性因素影响，如何做到规范化评定是值得我们思考的问题。

　　何谓评定？——评定的对象是患者遭遇的各种障碍

　　评定也称评价，是收集患者的有关资料，检查与测量障碍，对其结果进行比较分析、解释并进行 障碍诊断 的过程。

　　世界性组织将 障碍 分成 3 个层次：

1． 功能形态障碍的评定：身体形态、关节活动度、肌力、肌张力、运动发育、平衡与运动协调性、上下肢运动功能、感觉、认知、呼吸以及循环系统的评价

2． 能力障碍的评定：作业活动能力，包括日常生活活动、职业活动、休闲活动等方面的评价

3． 社会因素障碍的评定：职业评价、各种自然环境和社会人文环境的评价

Brumstrom 分期

阶段、肩臂、手、下肢

Ⅰ、无任何运动

Ⅱ、仅出现协同运动的模式

仅有极细微的屈曲

仅有极少的随意运动

Ⅲ、可随意发起协同运动

可作勾状抓握，但不能伸指

在坐和站位上，有髋膝踝的协同性屈曲

Ⅳ

出现脱离协同运动的活动：

1．肩0°，肘屈 90°的情况下，前臂可旋前旋后

2．在肘伸直的情况下肩可前屈90°

3．背可触及腰骶部

能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围的伸展

在坐位上，可屈膝90°，可使足后跟滑到椅子下方。在足跟不离地的情况下能背屈踝

Ⅴ

出现相对独立于协同运动的活动：

1．在肘伸直时肩可外展 90°

2．在肘伸直、肩前屈 30--90°的情况下，前臂可旋前和旋后

3．肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头

可作球状和圆柱状抓握，手指可作集团伸展，但不能单独伸展

健腿站，病腿可先屈膝后伸髋；在伸直膝的情况下，可背屈踝，可将足跟放在向前迈一步的位置上

Ⅵ

运动协调近于正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢(≤ 5s)

所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差

在站立位可使髋外展到超出抬起该侧骨盆所能达到的范围；在坐位下，在伸直膝的情况下可内外旋下肢，合并足的内、外翻

　　三　偏瘫康复治疗与康复护理的关系

　　康复护理的定义－－

　　康复护理是在各种康复医疗环境下对致残性疾患患者或残疾人士进行的专门护理工作。运用护理专业的知识和技能以满足患者在精神、心理、身体、社会等方面康复的需要，并指导、训练和教会他们如何从被动地接受他人的照料过渡到自我照顾日常生活的技能。

   康复护理的对象应该是哪些？目前能够得到康复护理的主要有哪些？

　　 　 　康复护理的特点－－

　　1 康复护理的中心环节是变被动护理为主动自我护理

　　由于康复护理的对象都存在着不同程度的功能障碍，有的甚至还很重，常严重地影响其日常生活活动和就业能力。这就使得他们在心理上和行动上容易产生依赖性，日常生活活动往往都依赖他人，其结果是严重的妨碍了患者的功能独立性的康复和加大了家庭及社会的经济负担，因此康复护理的过程必须是通过教育和训练患者，使患者充分发挥功能上的潜力和个人的主动性，学习新的技能和活动方式，逐步提高功能独立性，尽量做自己力所能及的日常生活活动，也就是说，由被动的接受他人的护理变为自己照料自己的主动自我护理。

　　2 康复护理是多种康复治疗在病房的延续

　　功能障碍的患者常常需要多种康复治疗(运动疗法、作业疗法、语言治疗、心理疗法、假肢和矫形器的装配及使用等)。其中作业疗法的日常生活能力训练；运动疗法的轮椅使用、拄拐步行；言语疗法利用各种方法与患者的交流；特别是由于患者的心理障碍比一般患者严重，所以要进行简单的支持性心理疗法等等，上述一些较为简单的治疗方法应当在病房内在护理人员的指导下继续进行。因为在治疗室训练的时间比较短暂，对患者功能的恢复是远远不够的。

   您的实际工作中，康复护理达到预期效果的几率有多少?您认为其中的的原因是什么？

　　3 康复护理的着眼点不仅在康复医院，而且也在社区和家庭康复

　　康复医疗机构的患者，其功能障碍的存在往往为时较长，有的甚至是终生的。这就决定了康复护理的长期性和延伸性，它不但关心患者住院期间的护理，同时还要重视其出院后回归家庭或社会后的护理，给予指导和协助安排。

　　 康复护理的目标是使患者恢复身体健康吗？

　　康复护理的总的目标是：按照以人为本、整体护理和全面康复的原则，通过护理工作，从生理上和心理上为患者提供一个有利于康复的环境和创造有利于康复的条件。

　　具体目标以及回归家庭和社会的指导：

　　(一) 维持患者肢体的功能：用健侧协同患侧处理日常生活活动，避免发生肌肉萎缩、关节活动范围缩小或继发性废用综合症的形成。

　　(二) 协助患者对功能障碍肢体的训练：充分发挥机体潜能，协助和指导患者对伤残部分功能的康复训练，如翻身、肢体正确姿势的摆放、关节活动范围的维持、转移、排便排尿的训练等。

　　(三) 防范其它并发症的形成：如压疮、尿路感染、肺炎、深静脉血栓。

　　(四) 对患者进行心理辅导和支持：让患者以良好的心理状态回归社会和家庭。

　　(五) 对患者及家属的健康指导：指导和教会患者在维持自身健康及日常生活方面的知识和技能，使其能独立完成自我照顾。

　　四 偏瘫的康复护理

　　早期康复开始时间：对于脑血管病为了减少以后的残疾，康复措施宜尽早开始，在患者生命体征稳定、神经学症状不再发展后 48 小时即可开始，开始时不要求患者完全清醒和有较完好的交流能力，但应警觉、具备一些交流能力以及对痛有反应。在患者能进入治疗室治疗的阶段，每日各种康复治疗的时间不应少于 3 小时，每周的治疗天数不应少于 5 日。

　　康复内容：

　　(一) 早期床上治疗(被动训练为主)： Brunstrom Ⅰ期、Ⅱ期

　　 1．临床特点

　　(1) 腱反射减弱或消失

　　(2) 肌张力低下

　　(3) 随意运动丧失

　　 2． 康复目标

　　(1)配合临床医生抢救治疗

　　(2)预防合并症如关节孪缩、肩关节半脱位、褥疮、肺炎等

　　(3)为康复训练创造条件、

　　3．训练内容

　　(1)良肢位设计

　　A．仰卧位方法：头部放在枕头上，面部朝向患侧，患侧肩关节下放垫一个软枕，上肢肘关节伸展置于枕头上，手心向上，手指伸展，患侧臀部下放垫一个软枕，帼窝处垫一小枕或毛巾卷。

　　B．患侧在下方的卧位方法：患侧上肢肩关节外展 90 度，肘关节伸展，手心向上，手指伸展，患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲，健侧下肢髋、膝关节屈曲，在其下方垫一个枕头，背部挤放一个枕头，躯干可依靠其上，取放松体位。

　　C．患侧在上方的侧卧位方法：患侧上肢向前伸出，肩关节屈曲 90 度，下面用一枕头支持，患侧下肢髋、膝关屈曲置于枕头上，健侧上下肢可自由摆放。

　　良肢位的姿势要点如下：

　　A． 为防止上肢内收、内旋、挛缩和手的浮肿、仰卧位时将患侧上肢置于枕上，使其保持轻度外展位，手略高于心脏的位置。

　　B． 为防止肩关节半脱位

　　C． 为防止骨盆向后旋转、髋关节屈曲外旋、膝关节过伸展

　　D． 为防止上肢屈曲痉挛模式的发生和发展

　　E． 为防止下肢伸展痉挛模式的发生和发展(患侧在上)

　　(2)体位变换

　　为了防止关节的挛缩和维持某一种体位时间过长而导致的压疮应及时变换体位。每隔 2 小时变换一次体位，如果骶尾部出现压疮，应正确减压。

　　(3)关节活动度维持训练

　　A．在绝对无痛状态下训练，杜绝粗暴手法

　　B．动作宜缓慢，一般上肢完成一个动作以默数 3—5 下，下肢则默数 5—10 下的速度为宜，每一个动作模式做 5—10 次即可达到预防挛缩的效果。

　　C．特别注意保护肩关节，早期肩关节活动应在正常活动范围的 50% 。随着肩胛胸廓关节活动的改善逐渐扩大关节活动范围，严禁使用牵引手法。

　　D．鼓励患者自我训练，教会患者每个关节活动的方向，从近端至远端，由大关节至小关节。

　　E．防止运动过量，因疼痛、疲劳都会使痉挛加重。

　　F．急性期以后的活动度维持训练，以辅助主动运动训练为主。

　　(4)体位性低血压的适应性训练

　　利用可调节角度的病床，从倾斜 45 度、训练 5 分钟开始，每次增加床头倾斜的角度约 10—15 度，维持 5—15 分钟，两项交替增长，一般情况可在 10 日内达到 80 度，维持 30 分钟。

　　(二) 床上动作训练阶段： Brunstrom Ⅲ期—Ⅳ期

　　1．临床特点

　　(1) 腱反射亢进

　　(2) 出现联合反应

　　(3) 肌张力增高

   病人的配合度是顺利完成康复训练的重要因素哦，您是怎样取得病人的信任和配合的？

　　2．康复目标

　　(1) 辅助患者体验躯干与上肢双侧对称性功能活动，建立健侧与患侧必要的和可能的相互作用

　　(2) 协助患者向患侧转移体重，使患者掌握身体的平衡功能

　　(3) 预防或破坏患者利用健侧调整、代偿丧失的患侧功能和对患侧的忽略

　　(4) 抑制痉挛、原始反射和异常运动模式

　　(5) 易化正常的运动模式

　　3．训练内容

　　(1) 双手交叉上举训练：患者仰卧，练习用健手将患手拿到胸前，双手交叉，患侧拇指在上方，以健手带动患手向天花板方向做上举动作，前臂中立稍呈旋后位，每次数回，每回 10 次，直至患侧上肢可独立完成上举动作。

　　(2) 双手交叉摆动训练：在完成上项训练的基础上，进行上举后向左右两侧摆动的训练，速度不宜过快、幅度逐渐加大并伴随躯干的旋转。

　　(3) 利用健侧下肢辅助的抬腿训练：患者仰卧用健侧足从患侧帼窝处插入并沿患侧小腿伸展，将患足置于健足上方，患侧膝关节不得屈曲，每日数回，每回 5 次。　　(4) 翻身训练：

　　A． 从仰卧位到患侧卧位：康复护士立于患侧，令患者健侧上下肢抬起并伸向康复护士方向，健足置于患足下方，同时躯干向患侧旋转。

　　B． 从仰卧位到健侧卧位，患者双上肢上举并左右摆动，利用躯干的旋转和摆动的惯性向患侧翻身，或辅助患者完成，患侧下肢保持在髋膝屈曲、全足底着床体位，辅助其骨盆旋转，完成翻身动作。

　　(5) 床上移动训练：患者仰卧，健足置于患足下方，健手将患手固定在胸前，利用健侧下肢将患侧下肢抬起向一侧移动，再将臀部抬起向同侧移动，再将上身躯干向同方向移动。

　　(6) 搭桥训练：

　　A． 双腿搭桥训练：患者仰卧，双侧下肢屈髋、屈膝，双足全脚掌着床，双手于胸前交叉，令患者进行抬臀训练，根据情况给予帮助，或协助控制患侧下肢，或协助骨盆上抬，使髋关节充分伸展，膝关节屈曲。

　　本训练可以提高骨盆及下肢的控制能力，有效的抑制了下肢伸肌联带运动，易化了分离运动，同时可以减少护士和家属在日常生活护理中的体力消耗，使排便、脱穿裤子、更换床单变的容易。

　　B． 单腿搭桥训练：健侧下肢抬起，脚离开床面、膝关节伸展、维持患足单脚支撑的搭桥动作，再将健侧膝关节屈曲放在患腿上。本训练可解除健侧代偿，强化患侧下肢的控制能力。

　　(7) 坐位平衡训练：

　　A． 将病床床头抬高 90 度，让患者背靠床头坐稳，康复护士左右小幅度的移动患者上身，并让患者自己调正位置回原位。

　　B． 将床头抬高 70 度，让患者背靠床头坐稳，然后辅助患者从 70 度到 90 度坐稳，并且是无支撑坐位，如此反复练习。

　　(8) 从仰卧位到坐位训练：

　　A． 辅助患者坐起的方法：患者仰卧，指导患者双手交叉，健足置于患足下方，并利用健侧下肢将患侧下肢移至床边。护理人员立于患者健侧，将手从患者头下插至患侧肩胛骨部，将患者头部置于前臂，一手抬患侧肩胛骨部，另一手将下肢向床边移动，利用双手的合力完成患者的体位变化。

　　B． 从健侧坐起训练：患者从仰卧位转换成健侧在下方的侧卧位，然后用健侧前臂支撑，完成坐起动作。

　　C． 从患侧坐起训练：患者从仰卧位转换成患侧在下放的侧卧位，利用健侧手掌及患侧前臂支撑完成坐起，如困难，可辅助完成。

　　(9) 从坐位到立位的训练：患者取坐位，双足全脚掌着地，足尖在膝盖的后方，双上肢前伸、双手交叉、躯干前屈，头部超过足尖，令患者抬起臀部站起，避免重心偏向健侧骨盆和下肢，困难者需辅助完成。从立位到坐位方法相同，顺序相反。

　　(三) 步行准备阶段训练： Brunstrom Ⅳ期 — Ⅴ期

   护理工作不仅是一项技能，更是一项需要爱心和耐心的工作，谈谈您在护理工作中都遇到过什么样的困难，又是怎样克服的呢？

　　掌握本阶段的训练时机是偏瘫患者运动功能恢复的关键。

　　1．临床特点：

　　(1)坐位、膝手位、跪位平衡反应正常

　　(2)在床上具有随意控制下肢的能力

　　(3)能独立完成从坐位到立位的动作

　　2．康复目标：

　　(1)诱发和提高立位平衡反应

　　(2)提高骨盆控制能力

　　(3)掌握立位的下肢分离运动

　　(4)掌握双下肢站立相和迈步相的分解动作

　　3．训练内容

　　(1) 立位平衡训练

　　(2) 平衡杠内重心转移训练

　　(3) 单腿站立训练

　　(4) 髋关节控制模式的诱发训练

　　(5) 踝关节控制模式的诱发训练

　　(6) 立位下肢分离运动易化训练

　　(四)步行阶段训练： Brunstrom Ⅴ期—Ⅵ期

　　偏瘫患者 80% 以上可以获得步行能力，但是如何掌握良好的步态或尽量接近正常水平的步行能力，对康复具有重要意义，年纪较大的患者可以将康复的目标确定在室内安全独立步行的水平，年轻患者、基本条件较好的年长患者，仍应将矫正异常步态作为本阶段的康复目标。

　　1．临床特点：

　　(1) 平行杠内重心转移良好

　　(2) 可以维持单腿站立

　　(3) 具有骨盆运动控制能力

　　(4) 立位下肢分离运动充分

　　2．康复目标：

　　(1) 拄拐独立步行

　　(2) 徒手独立步行

　　(3) 室内独立安全步行

　　(4) 上下阶梯

　　(5) 复杂地面的独立步行

　　(6) 室外独立步行．

　　3．训练内容

　　(1) 平行杠内步行训练

　　(2) 拄拐步行训练

　　(3) 控制双肩步行训练

　　(4) 控制骨盆步行训练

　　(5) 特殊步行练习

　　A．向患侧横向迈步训练

　　B．向健侧横向迈步训练

　　C．倒退步训练

　　(6) 上下阶梯训练

　　A．上阶梯训练： a. 健手抓住扶手

　　　　　　　　　　b . 健足上台阶

　　　　　　　　　　c. 利用健手与健足将身体重心引向上一层台阶

　　　　　　　　　　d. 患侧下肢尽量以内收内旋的状态上抬，与健足站到同一级台阶上

　　　　　　　　　　e 康复护士在患者身后给予保护

　　B. 下台阶训练： a. 健手握住前下放的扶手

　　　　　　　　　　b. 利用健侧手足支撑身体，患足先下一层台阶

　　　　　　　　　　c. 再将健足下到与患足同一层台阶上

　　　　　　　　　　d. 康复护士在患者前方给予保护 　　

　　当患者熟练掌握后，为了练习重心转移、患足支撑，可训练一足一阶法。